Zaniżone odszkodowanie przez ubezpieczyciela

Życie bywa nieprzewidywalne – dlatego właśnie większość z nas, w myśl starego porzekadła, stara się zapobiegać aniżeli leczyć. W tym celu, na okoliczność wystąpienia zdarzeń, które trudno przewidzieć, zawieramy różnego rodzaju umowy ubezpieczenia. Są to kontrakty w oparciu o które, zakłady ubezpieczeniowe zobowiązują się do wypłaty odszkodowania lub świadczenia określonej usługi na wypadek powstania określonych zdarzeń w życiu, zdrowiu lub mieniu ubezpieczonego, w zamian za okresową składkę (OC Sprawcy). Działalność towarzystw ubezpieczeniowych regulowana jest przez przepisy Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

Ubezpieczenia dzielimy co do zasady na dwie główne kategorie: majątkowe i osobowe. Przedmiotem ubezpieczeń majątkowych jest mienie. Będą to więc wszystkie ubezpieczenia pojazdów mechanicznych (naprawę pojazdu), ubezpieczenia nieruchomości, oraz ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Wśród ubezpieczeń osobowych wyróżniamy w szczególności ubezpieczenia na wypadek choroby czy kalectwa, a także śmierci lub dożycia określonego wieku.

W przypadku ziszczenia się sytuacji, na okoliczność której zawarliśmy umowę ubezpieczenia, zakład ubezpieczeń stoi przed obowiązkiem wypłaty odszkodowania. Najpierw jednak niezbędne jest oszacowanie jego wysokości. W szczególności ma to kluczowe znaczenie w ubezpieczeniach majątkowych oraz ubezpieczeniach wypadkowych. Ostatecznie jednak to ubezpieczyciel ustala kwotę należnego odszkodowania i podejmuje decyzję ubezpieczyciela co może powodować zaniżenie odszkodowania (ubezpieczyciel zaniżył odszkodowanie, a ty otrzymałeś zaniżone odszkodowanie).

Co zatem towarzystwa biorą pod uwagę przy kształtowaniu wysokości rekompensaty? Jeśli poddać analizie odszkodowania za doznane obrażenia, pod uwagę brana jest przede wszystkim ich dotkliwość, czas trwania, następstwa oraz ich ewentualna nieodwracalność. W przypadku ubezpieczeń majątkowych, m.in. OC i AC pojazdów mechanicznych, towarzystwa ubezpieczeniowe sprawdzają czy szkoda ma charakter całkowity czy częściowy, a w przypadku OC także to, czy ubezpieczony przypadkiem nie przyczynił się do jej powstania. To tutaj najczęściej pojawia się kwestia zaniżone odszkodowanie z OC od otrzymania decyzji ubezpieczyciela lub złożenie odwołania.

Niewielu poszkodowanych zdaje sobie sprawę, że decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. Tymczasem otrzymana kwota nie pokrywa w całości wysokości poniesionej szkody. Nie należy wówczas składać broni. Warto po pierwsze skonsultować swoją sytuację ze specjalistą – niezależnym rzeczoznawcą lub prawnikiem, którzy fachowo ocenią na ile nasze roszczenie jest uzasadnione. Często poszkodowani nie są nawet świadomi, że niektóre koszty mogą zostać objęte kwotą ubezpieczenia, lub że wysokość odszkodowania nie zawsze koreluje bezpośrednio z kosztami naprawy. Jak stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 16 grudnia 2021 r. (I NSNc 451/21), poniesione koszty nie mają wpływu na zakres przyznanego odszkodowania. Rozmiar dokonanych napraw i poniesionych w związku z nimi kosztów nie ma zasadniczego wpływu na sposób ustalania wysokości odszkodowania. Podobnie rzecz się ma ze sprzedażą pojazdu, która również nie ma wpływu na zakres przyznanego odszkodowania. Okoliczność skorzystania przez poszkodowanego z przysługującemu mu jako właścicielowi pojazdu prawa do naprawy, choćby tylko częściowej lub sprzedaży tego pojazdu, nie ma wpływu na odpowiedzialność ubezpieczyciela oraz ustalenie rozmiaru należnego powodowi odszkodowania.

Gdy okaże się, że ubezpieczyciel faktycznie wypłacił zaniżoną kwotę, będzie należało sporządzić odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

1. Odwołanie od decyzji

Pierwszym krokiem do odzyskania brakującej części odszkodowania, jest sporządzenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Chociaż wskazane jest skorzystanie z pomocy profesjonalisty już od wczesnego etapu postępowania, możliwe jest także samodzielne sporządzenie odwołania. O czym warto pamiętać redagując jego treść?

Po pierwsze, należy dokładnie zapoznać się z Ogólnymi Warunkami dołączonymi do naszej polisy. Zawierają one bowiem szczegółowe zasady dotyczące wypłaty odszkodowania oraz ewentualne zdarzenia i elementy szkody, nieobjęte polisą, a także okoliczności w których odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona.

Wśród obligatoryjnych elementów odwołania należy także pamiętać, o powołaniu się na odpowiedni numer polisy i wskazanie, od jakiej decyzji ubezpieczyciela się odwołujemy. Pamiętajmy o umieszczeniu swoich danych, co pozwoli towarzystwu ubezpieczeniowemu na bezproblemowe zidentyfikowanie nas i naszej sprawy. Jeśli ubezpieczony działa samodzielnie powinien ustalić, w jaki sposób skutecznie może owo odwołanie złożyć. W zależności od towarzystwa będącego ubezpieczycielem, mogą obowiązywać odmienne zasady składania odwołań od decyzji.

W dalszej kolejności, należy precyzyjnie wskazać w jakim zakresie nie zgadzamy się z decyzją ubezpieczyciela i jakiej kwoty dopłaty się domagamy. Musimy jednak pamiętać, że zasadniczą kwestią związaną z wypłatą odszkodowania jest rekompensata szkody – nie zaś wzbogacenie się na wypadku. Oznacza to, że nie możemy oczekiwać, że na ubezpieczeniu “zarobimy”.

Najważniejszym punktem odwołania jest jednak uzasadnienie. Im precyzyjniej uda nam się uargumentować, gdzie ubezpieczyciel popełnił błąd i dlaczego nie zgadzamy się z tak wyliczoną kwotę, tym możemy być spokojniejsi że nasze odwołanie zostanie uwzględnione. Odwołujący się powinien zgromadzić jak największą liczbę dokumentów, które pozwolą dowieść, że poniesiona przez niego szkoda obejmuje kwotę rzeczywiście wyższą aniżeli przyznana przez ubezpieczyciela. W przypadku ubezpieczeń NNW będzie to w szczególności dokumentacja medyczna i opinie lekarskie. Jeśli natomiast mamy do czynienia z ubezpieczeniem mienia np. samochodu czy mieszkania, niezbędne mogą okazać się opinie rzeczoznawców.

Obowiązkiem ubezpieczyciela jest zapoznanie się z odwołaniem i ustosunkowanie do zawartego w nim stanowiska. Ma on na to 14 lub aż 30 dni. Dobrze przedstawione argumenty i prawidłowe uzasadnienie z pewnością zwiększą szanse na pełne zaspokojenie. Jeżeli jednak ubezpieczyciel nie podzieli stanowiska przedstawionego w odwołaniu i odmówi uznania roszczeń, wówczas niezadowolonemu z rozstrzygnięcia pozostaje droga sądowa.

1. Skierowanie sprawy na drogę sądową

W przypadku gdy ubezpieczyciel po raz drugi negatywnie oceni naszą sytuację, pozostaje złożenie powództwa cywilnego do sądu. W przypadku pozwu przeciwko towarzystwu ubezpieczeniowemu, miejscem wytoczenia powództwa będzie sąd właściwy miejscowo dla siedziby zakładu ubezpieczeń lub dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego lub miejsca szkody. Stanowi o tym art. 10 wspomnianej już Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Warto jednak mieć na uwadze, że podstawową formą protestu wobec wypłaconej kwoty ubezpieczenia jest odwołanie. Nim wniesiemy pozew do sądu, powinniśmy wykorzystać w pierwszej kolejności tę formę sprzeciwu wobec decyzji ubezpieczyciela.

Sądy powszechne każdego roku wyrokują w setkach – jeśli nie tysiącach – spraw, w których przedmiotem jest wypłata zaniżonego odszkodowania. Stąd też, orzecznictwo w podobnych sprawach jest niezwykle bogate, co z pewnością sprzyjać będzie zredagowaniu i argumentowaniu żądań pozwu. Możemy także w ramach powództwa domagać się zapłaty odsetek za czas, w którym ubezpieczyciel zwlekał z wypłatą brakującej kwoty ubezpieczenia. Należy jednak liczyć się z tym, że postępowania te potrafią być niezwykle przewlekłe i nie uzyskamy zaspokojenia od ręki. Ponadto, wchodząc na drogę sądową trzeba przygotować się na konieczność uiszczenia kosztów sądowych m.in. opłaty od pozwu, a także opłat za powołanie biegłych..

1. Odkup szkody

Jak zostało już wspomniane powyżej, postępowania sądowe toczą się jednak przewlekle. Tymczasem nierzadko określona kwota pieniężna potrzebna jest poszkodowanemu od ręki. . Wobec takich okoliczności, jedną z możliwości uzyskania odszkodowania jest odsprzedaż szkody. Takie odkupienie jej przez wyspecjalizowaną firmę możliwe jest jednak tylko w przypadku odszkodowań należnych z polis majątkowych, najczęściej OC i AC. Do transakcji dochodzi na podstawie umowy cesji wierzytelności zawieranej pomiędzy oraz poszkodowanym, na podstawie przepisów art. 509-518 Kodeksu cywilnego, stanowiących o zmianie wierzyciela. W wyniku jej zawarcia poszkodowany może liczyć na zaspokojenie, a roszczenie o wypłatę odszkodowania przechodzi na ową firmę. Niemniej, poszkodowany powinien liczyć się z tym, że może zostać wezwany na świadka w postępowaniu sądowym między firmą, na którą przeszła wierzytelność, a zakładem ubezpieczeniowym.