Odmowa przyznania odszkodowania przez ubezpieczyciela

Czy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Obecnie na rynku dostępny jest szeroki katalog różnych ubezpieczeń, zarówno majątkowych jak i osobowych. Do najpopularniejszych — bo i obowiązkowych — należy ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Ponadto, najczęściej oferowanymi produktami ubezpieczeniowymi są ubezpieczenie AC |(auto-casco) oraz NNW, czyli polisa od następstw nieszczęśliwych wypadków. We wszystkich ww. przypadkach, ubezpieczony na podstawie umowy zawartej z towarzystwem ubezpieczeniowym może oczekiwać wypłaty odszkodowania w sytuacji, gdy będzie poszkodowanym w wyniku zdarzenia kwalifikowanego na bazie danej umowy.

Warto pamiętać, że integralną częścią samej umowy są Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU). Są to wystandaryzowane warunki świadczenia usług przez dane towarzystwo ubezpieczeniowe. To w OWU znajdziemy informacje o zakresie polisy, czasie jej trwania, warunkach wypłaty odszkodowania oraz liście zdarzeń, które będę kwalifikowały się jako determinujące wypłatę świadczenia. Również tam należy szukać informacji o okolicznościach, które powodować mogą, że ubezpieczyciel może odmówić ubezpieczonemu wypłaty odszkodowania (ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania, odmowa wypłaty odszkodowania i ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania). Czy to w ogóle możliwe?

Tak. Prawem zakładu ubezpieczeniowego jest wykluczenie niektórych ryzyk ze swojej odpowiedzialności (tj. ma prawo odmówić wypłaty odszkodowania na odpowiedzialności ubezpieczyciela i nie wypłaci odszkodowania z oc). Z tego powodu tak ważne jest zapoznanie się z całą treścią polisy, z OWU włącznie. Może się bowiem okazać, że nasza polisa zawiera mnogość wyłączeń lub też, że nie obejmuje konkretnych zdarzeń, na których objęciu nam zależy. Należy także zwrócić uwagę, że niektóre polisy nie będą obejmowały zdarzeń, co do których sam ubezpieczony się w znacznym stopniu przyczynił się lub postąpił w sposób sprzeczny z ogólnie przyjętym normami.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania ?

W zależności od tego, z oferty jakiego towarzystwa korzystamy i do jakiej polisy przystępujemy, w samej umowie mogą pojawić się różne wykluczenia ryzyka ubezpieczyciela. Jeśli jednak wziąć pod lupę najczęściej pojawiające się przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania, można zauważyć pewnego rodzaju tendencje wśród zakładów ubezpieczeń. W szczególności, należy tu wspomnieć o okolicznościach, w których ubezpieczony umyślnie doprowadziłby do powstania szkody, licząc na to, że tym sposobem uda mu się wzbogacić. Wówczas ubezpieczyciel ma prawo powstrzymać się od wypłaty świadczenia. Podstawowym bowiem celem ubezpieczenia nie jest przysporzenie po stronie ubezpieczonego, a wyrównanie mu uszczerbku, który poniósł niezależnie od swojej woli, w opinii rzecznika finansowego.

W przypadku ubezpieczeń posiadaczy pojazdów mechanicznych, do najczęstszych przyczyn odmowy wypłaty odszkodowania z dobrowolnego ubezpieczenia AC, należy szczególnie niewłaściwe zachowanie samego ubezpieczonego. Jednym z przykładów może być brak aktualnego badania technicznego pojazdu, którym porusza się ubezpieczony, co może zadecydować o odmowie wypłaty odszkodowania i możliwości dochodzenia roszczeń w ubezpieczeniowym funduszu gwarancyjnym. Także w przypadku, gdy do wypadku doszłoby z uwagi na bycie przez ubezpieczonego pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających, lub też w okolicznościach, gdyby ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania pojazdem wymaganych prawem państwa, na którego terytorium zaszedł wypadek ubezpieczeniowy, by wypłacić odszkodowania lub spotkać się z odmową wypłaty odszkodowania, lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania przez zakład ubezpieczeń.

Ubezpieczyciele zwykli zastrzegać sobie możliwość odmowy wypłaty odszkodowania. Wyjątkiem może być sytuacja, gdy owy stan nie miał wpływu na powstanie szkody.

Ponadto, z uwagi na to, że ubezpieczony może przemieszczać się pojazdem po bardzo rozległym obszarze, w szczególności wykraczającym poza granice kraju, ubezpieczyciele zwykli zastrzegać zasięg terytorialny polisy. Wówczas, gdy do zdarzenia dojdzie na terytorium kraju, na którym polisa nie obowiązuje, ubezpieczyciel wstrzyma się z przyznaniem odszkodowania.

W przypadku polis obejmujących następstwa nieszczęśliwych wypadków, OWU bywają bardzo rozbudowane. Dzieje się tak z uwagi na to, że ubezpieczyciele niezwykle pieczołowicie zwykli wskazywać konkretne uszczerbki na zdrowiu oraz należne sumy ubezpieczenia. Kiedy jednak TU może w ogóle odmówić wypłaty odszkodowania?

Przede wszystkim wówczas, gdy tak naprawdę wypadek nie zakończył się poniesieniem żadnego uszczerbku na zdrowiu przez ubezpieczonego. Samo zdarzenie – jeśli nie spowodowało negatywnych konsekwencji dla zdrowia ubezpieczonego – nie jest dla ubezpieczycieli przesłanką do wypłaty odszkodowania. Dlatego właśnie w wielu przypadkach, gdy ubezpieczony nie przebywał w szpitalu (albo przebywał krócej niż wskazana w polisie liczba dni), nie przyjmował leków, nie uczęszczał na terapię, nie odniósł obrażeń kwalifikujących się jako uszczerbek na zdrowiu – nie będzie mógł liczyć na odszkodowanie.

Ponadto, warto zwrócić uwagę, że polisy NNW obejmują zawsze następstwa nieszczęśliwych wypadków, tj. zdarzeń będących nagłymi i niezależnymi od woli człowieka. Jeśli więc do wypadku dochodzi na skutek niefrasobliwego zachowania ubezpieczonego lub jego świadomego narażania się na wypadek bez odpowiedniego przygotowania (np. uprawianie sportów ekstremalnych) wówczas towarzystwo może poddać w wątpliwość zasadność wypłaty odszkodowania.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania?

W sytuacji, gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania, należy w pierwszej kolejności sprawdzić w OWU, czy dane zdarzenie nie zostało wyłączone spod ryzyka ubezpieczyciela. W dalszej kolejności przysługuje nam uprawnienie do złożenia odwołania od decyzji zakładu ubezpieczeń. Należy zwrócić uwagę, że TU zwykle nie odmawia bez stosownego uzasadnienia ubezpieczonemu wypłaty bez stosownego uzasadnienia. Warto więc się z nim szczegółowo zapoznać i wypunktować te argumenty ubezpieczyciela, z którymi się nie zgadzamy. Przydatne będzie dołączenie wszelkiej dokumentacji związanej ze zdarzeniem, w tym notatek służbowych, policyjnych, dokumentacji medycznej.

Po złożeniu odwołania należy oczekiwać na odpowiedź ubezpieczyciela. Może on we własnym zakresie zmienić wydaną decyzję, może ją także podtrzymać i wówczas co do zasady pozostaje nam droga sądowa. Wszczynając postępowanie sądowe musimy jednak liczyć się z tym, że zabierze ono czas i środki pieniężne. Na tym etapie warto więc zasięgnąć porady specjalisty, który podpowie czy roszczenia są uzasadnione i wspomoże ubezpieczonego w sporządzeniu pozwu. Prawnicy świadczący usługi dla naszej kancelarii, z bogatym doświadczeniem w powyższym zakresie, chętnie udzielą Państwu niezbędnego doradztwa i pomocy, we wszystkich sprawach związanych z dochodzeniem odszkodowania od ubezpieczycieli.

Czy warto odwoływać się od decyzji ubezpieczyciela?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nic nie kosztuje – stąd zawsze warto spróbować zawnioskować o wypłatę odszkodowania. Jeśli jednak zależy nam na skuteczności, powinniśmy dobrze się do tego przygotować. Przede wszystkim – jeśli nie zrobiliśmy tego wcześniej – zapoznać się dokładnie z zapisami OWU. Po drugie, skompletować dokumentację i przygotować argumenty, które być może nie były znane towarzystwu ubezpieczeniowemu wcześniej. Dobre uzasadnienie naszego stanowiska to połowa sukcesu w walce o wypłatę odszkodowania. I po trzecie, skonsultować naszą sprawę ze specjalistą w zakresie ubezpieczeń, jeśli tylko mamy jakiekolwiek wątpliwości.

Podsumowanie

Odmowa przyznania odszkodowania przez ubezpieczyciela nie jest zjawiskiem częstym, ale zdarza się w praktyce. Kiedy jednak ubezpieczyciel niesłusznie dokona odmowy, nie należy się poddawać – ubezpieczonemu przysługuje prawo złożenia odwołania, a następnie wkroczenia na ścieżkę sądową.

Pytania i odpowiedzi

Zaufali nam: