Jak uzyskać odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Czym jest uszczerbek na zdrowiu?

Uszczerbek na zdrowiu jest tak naprawdę niczym innym, aniżeli skutkiem choroby lub wypadku. Co prawda, ilu ubezpieczycieli tyle definicji samego uszczerbku. Najogólniej jednak rzecz ujmując, jest to uszkodzenie organu, narządu lub układu, powodujące upośledzenie czynności organizmu, powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku. Będą to więc wszelkie połamane kończyny, zniekształcenia mięśni, czy upośledzenie motoryki ciała.

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ponadto wskazuje, że uszczerbki możemy podzielić na dwie zasadnicze kategorie. Pierwszą z nich są uszczerbki natury stałej. Są to takie dolegliwości, które nie mijają wraz z upływającym czasem. Ustawa wprost w art. 11 ust. 2 stanowi, że za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Obok uszczerbków stałych wyróżniamy także uszczerbki długotrwałe. Czym się różnią? W ślad za Ustawą, za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześciu miesięcy, mogące ulec poprawie.

Co trzeba posiadać, by móc starać się o odszkodowanie?

Czy odszkodowanie należy się każdemu? Cóż, i tak i nie. Co do zasady bowiem odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu możemy domagać się jeśli mamy wykupioną polisę tzw. NNW lub od zakładu ubezpieczeń społecznych, na gruncie przywołanej powyżej Ustawy, w przypadku, gdy jako ubezpieczeni doznaliśmy uszczerbku wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (sumy ubezpieczenia za trwały uszczerbek na zdrowiu w celu uzyskania odszkodowania z tytułu uszczerbku na stronie internetowej ubezpieczyciela – suma ubezpieczenia).

Ubezpieczenie nazywane potocznie NNW, to ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków. Jest to dobrowolna polisa, którą każdy z nas może zawrzeć dla siebie lub kogoś bliskiego. Jak to działa? Ubezpieczony zawiera umowę z towarzystwem ubezpieczeniowym, której przedmiotem jest ochrona życia i zdrowia. W zamian za uiszczanie na rzecz ubezpieczyciela okresowych składek określonej wysokości, zakład ubezpieczeniowy zobowiązuje się, że w przypadku gdy przydarzy nam się owy nieszczęśliwy wypadek (stłuczka samochodowa, upadek z wysokości, poślizgnięcie się na nierównej powierzchni), i tym samym doświadczymy uszczerbku na zdrowiu, ten wypłaci nam określoną sumę odszkodowania.

Częścią składową umowy są Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Chociaż zwykle stanowią załącznik do samej treści umowy, są jej niezwykle ważnym elementem. To właśnie w OWU znajdziemy najistotniejsze — z punktu widzenia ubezpieczonego — informacje o tym, jakie zdarzenia dany ubezpieczyciel kwalifikuje jako nieszczęśliwe wypadki, w jaki sposób można dochodzić wypłaty odszkodowania (uzyskanie odszkodowania na skutek wypadku) oraz w jakiej kwocie. To tam znajdziemy również definicję trwałego uszczerbku na zdrowiu, obowiązującą w danym towarzystwie ubezpieczeniowym pod kątem otrzymania odszkodowania za trwałe upośledzenie czynności organizmu mające wpływ na wysokość odszkodowania w zdrowiu fizycznym na wypadek uszczerbku.

Gdzie zgłosić uprawnienie do odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu?

Jeżeli poszkodowany posiada polisę ubezpieczeniową NNW, powinien powstały uszczerbek na zdrowiu zgłosić swojemu ubezpieczycielowi. W zależności od wybranego zakładu ubezpieczeń, cała procedura może wyglądać nieco inaczej. W większości przypadków można to zrobić osobiście w oddziale ubezpieczyciela, lub listownie. Niektóre zakłady ubezpieczeń udostępniają już także możliwość elektronicznego zgłaszania uprawnień do odszkodowania. W tym celu należy wysłać wiadomość drogą mailową (lub przez specjalnie przygotowany formularz), wszystkie niezbędne informacje na temat zdarzenia i urazu oraz dokumentację potwierdzającą powstały uszczerbek. Ubezpieczyciel ma co do zasady 30 dni, aby od momentu zgłoszenia, aby wypłacić należne odszkodowanie.

Kto ustala uszczerbek na zdrowiu?

Jednym z najważniejszych momentów procesu, zmierzającego do wypłaty odszkodowania, jest ustalenie procentu uszczerbku na podstawie dokumentacji związanej z wypadkiem oraz w oparciu o orzeczenie lekarza. Z tego powodu bardzo ważne jest dokumentowanie wszelkich zabiegów i całego procesu leczenia, w tym także poniesionych w związku z tym kosztów.

Lekarz, zwany orzecznikiem, ustala w ilu procentach organizm poszkodowanego odbiega od jego sprawności sprzed wypadku. Na tej podstawie ustalany jest procent uszczerbku. Im wyższy procent uszczerbku, tym co do zasady można liczyć na wyższą kwotę odszkodowania. Większość ubezpieczycieli zwykło stosować zasadę, zgodnie z którą jeden procent uszczerbku, równy jest jednemu procentowi z sumy ubezpieczeniowej. Szczegółowe tabele obrazujące jak procentowo kształtują się uszczerbki na zdrowiu zawarte są zwykle w OWU. Dla przykładu jednak należy wskazać, że jeśli doznaliśmy złamania ręki, która jest naszą ręką wiodącą (w większości przypadków prawej) będziemy mogli liczyć na wyższy procent uszczerbku i tym samym wyższe odszkodowanie, aniżeli w przypadku gdybyśmy złamali rękę lewą.

O jaką kwotę można się ubiegać?

Na rynku funkcjonuje wiele ofert polis NNW, z których każda – w zależności od towarzystwa ubezpieczeniowego, wysokości składki, oferowanych świadczeń – opiewa na inną sumę ubezpieczeniową. Obecnie najpopularniejsze warianty, to polisy gwarantujące sumę ubezpieczeniową od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych odszkodowania. W przypadku wystąpienia uszczerbku na zdrowiu – i tym samym zaktualizowania się uprawnienia do domagania się odszkodowania – poszkodowany może oczekiwać, że wypłacona mu kwota będzie procentem z sumy ubezpieczeniowej, w zależności od ilości procentów uszczerbku.

Kwota ubezpieczenia, w przypadku posiadania polisy NNW, będzie zależna od wielu czynników. Dlatego właśnie warto uważnie zapoznać się z OWU, nim przystąpimy do umowy. W niektórych wariantach ubezpieczeń kwota, o którą możemy wystąpić, może obejmować nie tylko sam uszczerbek, ale także poniesione koszty leczenia, profesjonalnej opieki medycznej, sprzęt rehabilitacyjny, leki, koszty dojazdu do lekarzy oraz dostosowania miejsca zamieszkania do nowych potrzeb.

Zbyt niskie odszkodowanie?

Co zrobić, gdy nie zgadzamy się ze stanowiskiem ubezpieczyciela, który wypłaca nam odszkodowanie w kwocie – naszym zdaniem – zbyt niskiej? Przede wszystkim, nie należy się poddawać. Pierwszym krokiem do uzyskania zwiększonej kwoty odszkodowania, jest złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Wówczas towarzystwo ubezpieczeniowe powinno jeszcze raz przeanalizować naszą sprawę i ponownie wydać decyzję. Jeśli w dalszym ciągu nie będzie ona dla nas satysfakcjonująca, możemy wystąpić z powództwem do sądu. Należy mieć jednak na uwadze, że sprawy sądowe potrafią być kosztowne i niezwykle długotrwałe.

Przyspieszeniu postępowania i uniknięciu komplikacji po drodze, sprzyja zwykle skonsultowanie swojej sytuacji z profesjonalistą. Prawnicy z kancelarii RPMS są doświadczonymi specjalistami w dziedzinie ubezpieczeń i chętnie udzielą Państwu wsparcia na każdym etapie postępowania.

Podsumowanie

Wypadki chodzą po ludziach, jak mawia polskie przysłowie i dlatego zwykle warto zabezpieczyć się na okoliczności, które trudno przewidzieć. Wówczas nie musimy bać się o to, że na czas choroby czy niesprawności pozostaniemy bez środków na życie, czy leczenie. Wybierając polisę dla siebie warto zapoznać się dokładnie z postanowieniami OWU i zdecydować na tę, która najlepiej odpowiada naszym potrzebom.

Pytania i odpowiedzi

Zaufali nam: